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体験入居希望日	第一希望 -- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 第二希望 -- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 第三希望 -- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
体験入居される方のご年齢	歳 （半角数字）
体験入居される方の人数	-- 1人 2人 3人 4人 5人以上
介護度	-- 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
備考

※体験入居確定のご連絡は担当者よりご連絡させていただきます。
※ご予約状況によってはご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。